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搶救重癥病人
“敢死隊”插管、專家“撈人”

(本系列均為南方周末、南方人物周刊原創,限時免費閱讀中)

(本文首發于2020年2月27日《南方周末》抗擊新冠肺炎疫情特刊“疫線報道”)

湖北省醫療救治組專家在同濟醫院中法新城院區新冠肺炎重癥病區與患者交談。 (新華社/圖)

就在徐慧連覺得患者能化險為夷時,一天后交班的她卻發現,這位患者的床已經換了人,“滿打滿算也就一天時間”。在武漢,一切都很快:突然間,眼前的患者成了死亡統計里的“1”。

有人說,“插管小分隊”之說還不夠悲壯,應該叫“敢死隊”——插管的那一刻,麻醉師需湊近患者的口腔才能看到氣管開口,盡可能將軟管置入氣管內,病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強的氣溶膠。

國家衛健委重癥巡查組的專家分成12個組,搭配武漢本地專家,每天從各家定點醫院的ICU病房“撈人”:對輕癥病人進行評估,篩查出重癥病人,將其轉至救治重癥和危重癥的定點醫院。

楊芳的生命掌握在一根軟管能否順利插入喉嚨。

推入鎮靜劑和肌肉松弛藥,意識已模糊的67歲老人楊芳隨即陷入昏睡狀態,慢慢安靜下來。從注射麻醉藥到停止自主呼吸,留給“插管小分隊”的時間窗口只有90秒——其中還包括麻醉藥起效的60秒。

保護口唇,可視喉鏡挑開嘴巴和咽喉。“能看見嗎?”“能。”短促答復中,麻醉師迅即遞上一根長約22厘米、內徑8毫米的軟管。此時,麻醉師的雙眼正和楊芳的口鼻相對,看到氣管開口,軟管才能置入氣管內。

軟管有驚無險地從口腔置入,直抵聲門,插入氣管。30秒內,楊芳的氣道直接開放,肺部氣溶膠直沖而出,直抵麻醉師的正壓防護頭套——近距離呼吸道接觸,這是醫護人員感染風險最高的動作。

陽光透過玻璃窗灑在病床上,患者的各項機能通過監測儀器上的滴滴聲有節奏地發出信號,楊芳的主治醫師劉勇軍稍稍松了口氣。這一天,是劉勇軍在武漢協和醫院西院馳援的第10天,他是中山大學附屬第一醫院重癥醫學科副主任醫師。

劉勇軍記得,楊芳戴著鼻氧管剛轉來時,血氧飽和度(血液中血氧的濃度,觀察病人呼吸循環的參數)只有八十多,遠低于93%的及格線。那天是2月8日傍晚7點。

戴上無創呼吸面罩后,患者病情平穩了三天。但三天后,只要摘下氧氣面罩,哪怕喝口水、吃口飯,血氧飽和度就蹭蹭往下掉。重力讓處于底部的肺泡被“壓塌”,為了幫楊芳打開肺泡,引流和排出痰液,全副武裝的護士必須給她翻身,白天翻成俯臥位,晚上再翻回來。

“談脫離危險還為時過早。”插管后的第二天,楊芳的病情依然不見改觀。腎衰、肌鈣蛋白(心肌損害標志物)升高、血壓往下掉……臟器衰竭的跡象依次出現。

對于劉勇軍而言,這不是他第一次面對險境,也不會是最后一次。生或死,在2020年的江城,只有幾分鐘的時間,有時甚至取決于有沒有一根輸氧管。

新冠肺炎患者中,約有10%-20%會發展成重癥——氣促,呼吸頻率每分鐘大于30次;正常狀態下指尖的血氧飽和度小于93%。重癥中,又有少數會發展成危重癥——患者需要在呼吸機的幫助下維持氣道通暢,有些出現休克,還伴有其他器官功能衰竭。

事實上,自2月9日以來,大量在前期無法入院而被延誤的病人轉入重癥救治定點醫院,門診壓力減小,重癥病房里的空氣卻越來越凝重。

8326,7355,426——這是截至2月25日分布在湖北省、武漢市和湖北之外的重癥病例數。簡單估算,2月初武漢的病死率是湖北之外全國總體水平的30倍。與死神賽跑,搶救重癥患者,成為當下最迫切的任務。

36個危重癥患者走了17個

張挪富已經送走了17人。

從醫三十多年,廣州醫科大學附屬第一醫院副院長張挪富第一次被深深的無力感包圍。對于降低死亡率,2月17日和鐘南山院士視頻連線會診時,這位鐘南山院士團隊在武漢的負責人言語沮喪,“我們確實努力了,但目前似乎還沒看到明顯的成效”。

張挪富團隊接管的武漢協和西院重癥監護病房(ICU),躺著疫區武漢最脆弱的20個人。癥狀最輕的渾身都插滿了管子——氣管插管后連著呼吸機,大腿根部股靜脈處的管子用來血液過濾,只能靠鼻飼營養液生存。2月3日開始接管ICU的兩周內,36個危重癥患者,走了17個。

每天晚上,張挪富都會向鐘南山匯報當天病人的情況,視頻會診也保持在每周一次的頻率,挑出兩三個具有代表性的疑難病例,和廣州專家討論。疫情膠著拉鋸的2月17日,視頻連線中第一次提到了“拔管”——一位患者的病情明顯好轉,有望在三四天后拔除氣管插管。

和2003年的SARS相比,新冠肺炎不僅攻擊肺,心臟和腎臟也會受到影響,重癥患者心肌受損尤為常見。有人上了呼吸機后生命體征平穩,血氧飽和度超過了93%的及格線,但沒過多久,心跳驟停。

究竟是缺氧時間過長所致,還是新型冠狀病毒對心臟發起了攻擊?盡管呼吸內科專業常年雄踞全國第一,但面對這種有太多未知的疾病,張挪富也說不出答案。

協和西院ICU病房向上四層,原本的胸外科病區被中山大學附屬第一醫院團隊接管,同樣改建成了重癥病區。50個患者中年齡最大的83歲,有人11月底剛安了3個心臟支架,有腎衰患者需常年透析,還有人此前被查出罹患淋巴瘤。

患者得了新冠肺炎后,肺部的氧氣交換功能變差,氧不夠,影響其他臟器。而其他臟器的情況惡化,又會讓肺部受損,復雜的情況讓治療難度陡增。絕大多數死亡案例,都不僅僅是單一的新冠肺炎問題。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝此前介紹,武漢的重癥病例約占所有確診病例和住院病例的18%,他們共同的特點是年齡比較大,合并有基礎疾病,從發病到住院的時間比較長,有很多患者在入院的時候已經處于重癥和危重癥狀態。

和SARS相比,新冠肺炎的病情進展更快,缺氧發展很明顯。從斑片狀磨砂玻璃影到絲絲縷縷的“全白肺”——白色一般預示著肺部被炎癥所侵潤,往往只需一兩天。

浙江省中山醫院呼吸內科副主任醫師徐慧連曾參與搶救過一位六十多歲的男性患者,上了呼吸機,但生命體征平穩,看著體質不錯,肝腎功能也沒問題。就在徐慧連覺得他能化險為夷時,一天后來交班的她卻發現,這位患者的床已經換了人。

“滿打滿算也就一天時間”。以前的搶救,多數會經歷很久,可以找家屬反復談話。但在武漢,一切都很快:突然間,眼前的患者成了死亡統計里的那個“1”。

在普通病房插管的“敢死隊”

劉勇軍是2月7日晚上到達武漢的。飛機剛落地不久,領隊朱慶棠和130名隊員就接到“死命令”:8日下午2:30前,協和西院6樓東的隔離病區必須“開門營業”。

武漢協和醫院西院起初只是武漢市第三批定點救治醫院,2月3日被緊急改建成集中收治重癥、危重癥患者的定點醫院。它和最早的金銀潭、中南醫院、肺科醫院以及后來的同濟醫院中法新城院區、光谷院區等7家醫院,共同筑起了救治新冠肺炎的最后一道防線。這10家醫院,提供了近八千張床位。

疫情開始后,定點醫院竭盡全力擴張ICU床位。金銀潭醫院的ICU病房從南七樓一個增加到了5個,肺科醫院的ICU床位從10張增加到了20張。ICU集中了一家醫院最精尖設備,治療和護理強度也是普通病房沒有的。武漢一家重癥定點醫院的ICU,床護比達到了1∶6,20張床配了120名護士。

此前防控不力導致的病患“堰塞湖”被疏通后,每日新增確診人數遠超新建病房的速度。協和西院新開了16個病區,普通病床從500張擴容到了800張,病人還是源源不斷涌入。

不到48小時,6樓東隔離病區的50張床位全部收滿。光是這一個病區的救治量,已經超過當時全廣州總和。

一些“重中之重”的患者,本該住進2樓ICU,但20張ICU病床早就住滿。協和西院八百多名患者中至少有10%屬于危重癥,急需在ICU插管。2月13日,國家衛健委主任馬曉偉專門來到協和西院,和專家們討論有什么辦法可以降低病死率。

“在普通病房開展有創插管,只有這個辦法。”張挪富回答。

ICU的負壓病房能保證空氣“只進不出”——新鮮的空氣可以進入病房,但病房里的空氣卻跑不出來,確保患者呼出的病毒不會對外界造成污染,同時病房設有專門的氣體處理設施,用以處理患者呼出的含有病毒的氣體。但普通病房沒有這種條件,泡在高濃度病毒空氣中的時間越長,感染風險越高。以往,麻醉師們從未有過這樣的經歷。

協和醫院麻醉科醫師凌楚眠和十多名同事組成了“插管小分隊”,負責16個病區的隔離病房插管。有人說,“插管小分隊”之說還不夠悲壯,應該叫“敢死隊”——插管的那一刻,病人的呼吸道會噴涌出傳播力極強的氣溶膠。每個“插管小分隊”由兩位麻醉師搭班,一人戴著頭罩負責插管,一人負責用藥和輔助。

進行高危操作的標配行頭除了防護服、隔離衣和護目鏡,還有正壓防護頭套。“正壓”意味著頭套內的壓力大于頭套外,外面的空氣進入不了頭套內。此外,頭套還帶有新風過濾系統。在2樓的ICU病區,最初5個正壓式頭套是張挪富想盡一切辦法從廣州寄來的。

缺氧氣、缺設備

戰斗力滿格的醫護隊伍到了武漢,起初連八成功力都發揮不出。“平時在醫院里看到的所有環節,在這里都要分為兩步,人力翻倍。”中山一院東院副院長陳振光說。

在這里,大到醫囑執行,小到呼吸機上需要更換一個小鋼圈,所有的聲音都匯在對講機,一如作戰室。傳染病房內的所有紙張都可能攜帶病毒,醫生把患者的狀況和治療意見先用紙寫下來,通過專用對講機和手機發送給清潔區醫生,后者經過審核處理后,再把治療方案發送到污染區,由醫生執行。

危重癥病人面臨的首要問題是呼吸衰竭,給危重癥患者供氧,保證病人體內的氧飽和度達到一定數值,減輕肺部的負擔,幫助病人熬過最艱難的時刻,是重癥危重癥救治的基本路徑。

不過,氧氣供應在武漢一度成為大問題。呼吸機需要氧氣驅動,氧氣不夠,醫院就不能投入更多的呼吸機救治危重病人。以高流量吸氧為例,吸氧濃度需要達到每分鐘50升,這是平時的10倍。每當病房里有4個人同時吸氧,劉勇軍就明顯感到氧氣壓力跟不上呼吸機的要求。

武漢大學人民醫院東院就曾為此困擾。病房內2名近80歲的重癥患者病情較重,但當時供氧不足,無法通高流量吸氧或上無創呼吸機,最后搶救無效去世。

武漢市第三醫院光谷院區則從武鋼臨時調了200個氧氣鋼瓶,醫護人員穿著防護服一個個把這些鋼瓶搬上樓,這種簡單粗暴的方法救活了不少人。

為了保障醫用氧氣的供應,武漢主要醫用氧供應商開始不停工生產。一名供應商稱,現在的生產量是之前的4到5倍,但還是不夠用。

據他估計,僅氧氣鋼瓶,武漢的缺口就有四五千個。

氧療救治一般可分為四種方法:經鼻高流量供氧,無創呼吸機供氧和有創插管,對于瀕臨死亡的病人,可以采用人工肺(ECMO)搶救,根據患者實際情況、循序漸進地處理。

ECMO可以輔助呼吸與血液循環,因此也被稱為生命支持技術,并被視作重癥監護病房里的“終極武器”。不過,目前國內僅有約400臺ECMO,搭配使用的一次性耗材原材料供給有限。

對多數醫院來說,ECMO是虧本買賣。以廣東省為例,ECMO開機費用大約5萬元,使用時每小時收費130元,一周下來收費近10萬。此外,其成本也相對高昂——使用ECMO的病人需要多個醫護人員密切監測,醫院需要支出一筆不菲的人工費,一臺ECMO價格是一百多萬,折舊費也頗高。

目前,根據湖北省提出的需求,中央指導組物資保障組在全球緊急尋找貨源,初步落實五十余臺ECMO,陸續運抵武漢,已經分配給了同濟醫院、協和醫院等重癥定點醫院。

每個病人都要個性化治療

5天不起床,對武漢大學人民醫院呼吸內科醫生余昌平是從沒有過的事。胸悶憋氣、呼吸越來越急促的那天,他第一次在重癥病房開始思考:我會不會死?

余昌平是醫院新冠肺炎防治專家組成員,從12月底就開始和病人打交道,對病情自有判斷——沒有特效藥,也難有百分百管用的治療手段,自己必須“熬”過最危險的兩周。重癥病房從根本上說是在避免患者缺氧而死,為他們爭取時間,讓防御系統能夠恢復,進而清除病毒。

像很多呼吸科醫生一樣,余昌平拒絕了有創插管。插管后,上呼吸道“門戶大開”,原有的屏障過濾功能消失,可能面臨細菌、真菌感染,意識喪失會讓自己失去對病情的決策權,面臨更多的風險。

有創插管在醫生中面臨著很大的爭議。2月13日,馬曉偉到同濟醫院中法新城院區調研時,也發現了這個問題。這家醫院當時的重癥患者病死率高達5%,有患者在轉入ICU前無創或高流量通氣時間過長,沒有及時插管;各醫療隊對插管的最佳時機,還沒有完全形成一致意見。按照診療方案,無論是高流量吸氧還是無創通氣,如果1-2小時內病情沒有明顯改善,就應該插管。

想到自己體質好、心態樂觀,余昌平決定賭一把:繼續用高流量吸氧。勉強堅持了下來,三周后的2月13日下午,余昌平撤下了氧氣。

免疫系統和病毒抗爭的過程中,會產生炎癥因子。炎癥在不同人的身上輕重程度不同,在有的情況下就會形成“炎癥風暴”——如同瀑布,一開始水流很小,等到它演變成瀑布,就只能通過血液透析、血漿置換等手段把炎癥因子從體內透析出來。有些人,最終扛不過這一關。

年輕人也未必都能“死里逃生”。

目前,三十多歲、四十多歲死亡的患者數量并不少,他們沒有基礎疾病,也會出現全身器官衰竭。2月7日,武漢市中心醫院眼科醫生李文亮去世時,年僅34歲;兩周后先后去世的武漢醫生彭銀華和夏思思,也都只有29歲。

重癥的“病情突然惡化”,除了治療不及時,還可能是因為治療不恰當,包括激素造成的繼發感染致死。香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁說,使用激素后看起來立竿見影、炎癥減少,細胞因子風暴受到抑制,可治標不治本,病毒還會飆上來。

對醫生來說,即便看似是相同的疾病、相同的年齡,但每個患者的情況都是不一樣的,個體化治療很重要。“來了這么多危重癥專家,我們是針對國家要降低死亡率的要求,所以每個病人都要個性化治療,對他的臟器功能的支撐、免疫功能的支撐,全方位地治療,才有可能打贏這場仗。”北京朝陽醫院急診科副主任唐子人說。

“撈人”

2月中上旬,在金銀潭醫院ICU病房支援的浙江醫生鄭霞下了一趟區縣醫院,對適合進行轉運救治的重癥患者進行評估,走了8家醫院,病房全部飽和。在武鋼二醫院,一位從天津趕來支援的年輕ICU大夫,幾乎求著她留下號碼,只為了發一條病人信息。他一直在重復,“這個人好年輕,應該還有機會拼一把的”。

在武漢,ICU病床是最緊缺的。一例重癥患者,平均需要等待9.84天才能住進醫院。初期輕癥患者如果病情惡化,不及時進行吸氧等治療,就會轉為重癥。很多社區病例,一拖再拖等到了終末期才轉至ICU,醫生往往無力回天。

從各家醫院“撈人”的不止鄭霞一個。國家衛健委重癥巡查組的專家分成12個組,搭配武漢本地專家,每天分片區巡查各家定點醫院的ICU病房,對輕癥病人進行評估,篩查出重癥病人,將其轉至救治重癥和危重癥的定點醫院。

中央赴湖北指導組專家組成員、北京朝陽醫院副院長童朝暉就曾去江漢“方艙醫院”“撈人”。在從方艙醫院提供的名單中,童朝暉最終挑出二十多人——60歲以上、伴有基礎疾病且需吸氧,將他們轉至重癥和危重癥定點收治醫院集中救治。

截至2月19日,在協和醫院和全國11支醫療隊的共同救治下,已有145名重癥患者相繼出院。這些患者大多在除夕前后住院,救治二十余天后痊愈。2月25日,張挪富主管的ICU病區又有兩位危重癥患者順利拔管,目前共有7人拔管脫離呼吸機。

醫院見證了太多生死,每天都有危重患者陡然離世,治愈出院的患者數字也在持續增長。2月23日,同濟醫院中法新城院區又有11名重癥新冠肺炎患者治愈出院。

47歲的重癥患者陳西念在協和醫院住了20天,直至出院都不知道“救命恩人”的長相,他寫了3封滿滿2頁紙的感謝信,又把醫生、護士的名字寫在手掌心,“我的命都是國家給的。”2月19日下午3點,在協和醫院西院門口,陳西念拎著醫院送給他的口罩等生活物資,說自己余生都要做回饋社會的事情。

與他同期出院的重癥患者,有74歲高齡卻樂觀堅強的老太太,也有從住院前就一直咳血的44歲中年壯漢。現場8輛救護車、4輛出租車,將出院患者送去隔離觀察的酒店。

進駐武漢協和西院的那一天,唐子人就意識到,要治愈的不僅是患者的身體,傳遞溫暖和救治同等重要。患者被隔離時會很恐懼,醫護人員查房時多聊幾句,安撫患者情緒,心理狀態平穩,身體的免疫功能也會更好。

在6樓東病區,12號房的阿姨11月底剛做完冠狀動脈支架手術,學醫的親戚告訴她,新冠肺炎一旦合并其他疾病,病程變化快、恢復差。每天查房,她都纏著劉勇軍問半個多小時。劉勇軍和同事們每天安撫她,全力緩解她的焦慮情緒。現在,她的心態平和了些,病情明顯好轉,撤掉了輸氧管,CT也顯示出了好轉跡象。

2月25日,國家衛健委專家組成員邱海波在接受央視采訪時表示,截至當天,武漢定點收治重癥的10家醫院已有將近一千張空床,已經達到了“床等人”的狀態。

(文中楊芳為化名)

(本文由南方周末獨家授權騰訊平臺,任何第三方未經授權不得轉載。)

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